Αρτηριακή πίεση / Ο ύπουλος εχθρός μας

Γράφει ο
ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ A. ΚΡΙΚΙΔΗΣ MD, MSc
Ειδικευόμενος Ιατρός  Καρδιολογίας
Β' Πανεπιστημιακή Καρδιολογική Κλινική
Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
       
Η αρτηριακή υπέρταση (ΑΥ), αποτελεί τον κυριότερο παράγοντα κινδύνου καρδιαγγειακών νοσημάτων, όπως είναι η στεφανιαία νόσος, η καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια, τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια και η περιφερική αγγειακή νόσος. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, ο επιπολασμός της αρτηριακής υπέρτασης σε παγκόσμιο επίπεδο, υπερβαίνει το 1 δισεκατομμύριο του γενικού πληθυσμού και ενοχοποιείται για 7,1 εκατομμύρια περίπου πρόωρων θανάτων. Περίπου το ένα τρίτο των ενηλίκων στις περισσότερες χώρες του ανεπτυγμένου και αναπτυσσόμενου κόσμου εμφανίζει αρτηριακή υπέρταση και είναι η πιο συνηθισμένη χρόνια πάθηση που αντιμετωπίζεται από γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης και άλλους επαγγελματίες υγείας.

ΠΩΣ ΟΡΙΖΕΤΑΙ Η  ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ;

Οι κατευθυντήριες οδηγίες, της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας  και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης, προτείνουν την διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης, όταν η Συστολική Αρτηριακή Πίεση (Σ.Α.Π ή Μεγάλη πίεση) του ασθενούς είναι μεγαλύτερη ή ίση με 140 mmHg ή η Διαστολική Αρτηριακή Πίεση (Δ.Α.Π ή Μικρή Πίεση), είναι...

μεγαλύτερη ή ίση με 90mmHg, ή και τα δύο  σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις. Διακρίνεται σε υπέρταση πρώτου, δευτέρου και τρίτου βαθμού, όπως φαίνεται στον πίνακα 1 που ακολουθεί. Αξίζει να αναφερθεί, ότι ιδανική ή άριστη  θεωρείται η αρτηριακή πίεση, της οποίας η Συστολική Αρτηριακή Πίεση είναι μικρότερη από 120 mmHg και η Διαστολική Αρτηριακή Πίεση Μικρότερη από 80 mmHg. Φυσιολογική  θεωρείται η αρτηριακή πίεση  της οποίας η Σ.Α.Π είναι μεταξύ 120-129 mmHg και/ ή  η Δ.Α.Π μεταξύ 80-84mmHg.

Πίνακας  1: Ορισμός και ταξινόμηση  της Αρτηριακής Πίεσης

       
ΑΙΤΙΑ ΤΗΣ  ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Το  95% των ενηλίκων με υψηλή αρτηριακή πίεση  εμφανίζουν  ιδιοπαθή υπέρταση  ενώ  το υπόλοιπο 5% του συνόλου  των περιστατικών υπέρτασης χαρακτηρίζεται ως  δευτεροπαθής υπέρταση. Τα αίτια της ιδιοπαθούς υπέρτασης δεν είναι γνωστά, παρότι αναφέρονται γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες  που επηρεάζουν την αρτηριακή πίεση. Η ηλικία, το κάπνισμα, το αλκοόλ, το άγχος, η δυσλιπιδαιμία, η υπερβολική πρόληψη αλατιού, ο σακχαρώδης διαβήτης, η καρδιακή ανεπάρκεια,  η παχυσαρκία, η καθιστική ζωή και ένα οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής ή νεφρικής νόσου, αποτελούν τους βασικότερους παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ιδιοπαθούς υπέρτασης. Οι κύριοι τύποι δευτεροπαθούς υπέρτασης  είναι  η πολυκυστική νόσος των νεφρών, η στένωση των νεφρικών  αρτηριών, ο  πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός, το φαιοχρωμοκύττωμα και το σύνδρομο Cushing. Ανεξαρτήτως αιτιολογίας και παραγόντων κινδύνου σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς, οφείλεται να υπολογίζεται και να εκτιμάται ο συνολικός καρδιαγγειακός κίνδυνος με τον υπολογισμό του  δείκτη κινδύνου (Systemic Coronary Risk Evaluation (SCORE)).

ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ

Η διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης στηρίζεται στη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, είτε με τη  στηθοσκοπική μέθοδο, είτε με ημιαυτόματα ταλαντωσιμετρικά σφυγμομανόμετρα. Απαιτούνται αρκετές μετρήσεις  για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης και στην προσπάθεια αυτή, συνιστάται να γίνονται μετρήσεις  της αρτηριακής πίεσης εντός και  εκτός ιατρείου καθώς και παρακολούθηση της 24-ωρης καταγραφής της αρτηριακής πίεσης, με την χρήση Holter πιέσεως. Με τον τρόπο αυτόν , επιβεβαιώνεται η ύπαρξη  της αρτηριακής υπέρτασης και διαγιγνώσκονται περιπτώσεις  υπέρτασης της λευκής μπλούζας ή περιπτώσεις συγκαλυμμένης υπέρτασης. Όταν τεκμηριωθεί η διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης, επιβάλλεται η αξιολόγηση του ιατρικού και οικογενειακού ιστορικού του ασθενούς, η φυσική και αντικειμενική εξέταση και η διενέργεια μιας σειράς από εργαστηριακές ή απεικονιστικές εξετάσεις με στόχο τον έλεγχο βλάβης  κάποιου οργάνου -στόχου. Αυτό επιβάλλεται γιατί  η υπέρταση είναι ασυμπτωματική στα πρώτα στάδια ενώ η συμπτωματολογία εκδηλώνεται, όταν έχει προσβληθεί κάποιο όργανο -στόχος.

ΠΟΙΕΣ ΕΙΝΑΙ ΟΙ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ  ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ;

Οι υπερτασικοί ασθενείς  που έχουν συνεχώς μια συστολική αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από  140 mmHg και  δε λαμβάνουν φαρμακευτική  αγωγή, διατρέχουν μεγάλο  κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου,σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό καθώς και  μεγάλο κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου και  εμφάνισης καρδιακής ή νεφρικής  ανεπάρκειας. Όργανα στόχοι, αποτελούν επίσης, οι οφθαλμοί και τα περιφερικά αγγεία όπως φαίνεται στην εικόνα 1 που ακολουθεί.

Εικόνα 1: Βλάβη οργάνων στόχων στους υπερτασικούς ασθενείς

ΠΩΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΖΕΤΑΙ Η  ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ;

H αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης  περιλαμβάνει την αλλαγή του τρόπου ζωής των ασθενών με την υιοθέτηση μιας σειράς υγιεινοδιαιτητικών αλλαγών και τη χρήση φαρμακευτικής αγωγής.

ΥΓΙΕΙΝΟΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ:

Περιορισμός του  άλατος, έως 5 - 6 g /ημέρα

Μείωση της κατανάλωσης αλκοόλ.

Αύξηση της κατανάλωσης λαχανικών και  φρούτων

Μείωση του σωματικού βάρους με στόχο  Δ.Μ.Σ< 25 kg/m2        
                                                   
Περίμετρος  μέσης  <102 cm στους άνδρες  και <88 cm στις γυναίκες

30 λεπτά μέτριας δυναμικής άσκησης, 5 έως 7 ημέρες την εβδομάδα.

Σύσταση διακοπής του καπνίσματος και παροχής βοήθειας για την επίτευξη του.

ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

H φαρμακευτική αγωγή  περιλαμβάνει μια σειρά από 5 κύριες κατηγορίες αντιυπερτασικών φαρμάκων  όπως είναι τα  διουρητικά  , οι β-αποκλειστές, οι ανταγωνιστές ασβεστίου, οι αΜΕΑ και οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης. Όλα  τα παραπάνω είναι κατάλληλα για την έναρξη και τη διατήρηση της αντιυπερτασικής αγωγής είτε ως μονοθεραπεία ,είτε σε συνδυασμούς μεταξύ τους  όπως φαίνεται στην εικόνα 2. Σύμφωνα με μία μετανάλυση 40 μελετών, ο συνδυασμός δύο φαρμάκων, από οποιαδήποτε αντιυπερτασική κατηγορία, μειώνει πολύ περισσότερο την Α.Π σε σχέση με την αύξηση της δόσης  ενός μόνο φαρμάκου και προτείνεται  σε υψηλού κινδύνου ασθενείς. Αν ο στόχος δεν επιτυγχάνεται με συνδυασμένη θεραπεία δύο φαρμάκων στη μέγιστη δόση, ο συνδυασμός αυτός μπορεί να αλλάξει ή να προστεθεί και τρίτος παράγοντας, όπως συμβαίνει στην ανθεκτική υπέρταση.

Η φαρμακευτική αγωγή κρίνεται απολύτως απαραίτητη, σε ασθενείς με υπέρταση δευτέρου ή τρίτου βαθμού, καθώς και σε ασθενείς με υπέρταση πρώτου βαθμού και υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. Απαραίτητη  κρίνεται επίσης η φαρμακευτική αγωγή και σε ηλικιωμένους ασθενείς  που έχουν αρχική συστολική αρτηριακή πίεση, μεγαλύτερη από 160 mmHg. Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Υπέρτασης, όλοι οι ενήλικοι υπερτασικοί ασθενείς  ανεξαρτήτου οργανικού υποστρώματος, οφείλουν να έχουν Συστολική Αρτηριακή Πίεση μικρότερη από 140 mmHg. Για τους ηλικιωμένους υπερτασικούς ασθενείς προτείνεται μείωση της Συστολικής Αρτηριακής Πίεσης σε τιμές μεταξύ 140mmHg και 150mmHg. Σχετικά με την Διαστολική Αρτηριακή Πίεση συνιστάται τιμή μικρότερη από 90 mmHg, σε όλους τους υπερτασικούς ασθενείς, ενώ σε ασθενείς με Σακχαρώδη Διαβήτη, συστήνεται τιμή μικρότερη από 85mmHg. Σε περίπτωση που δεν επιτευχθούν φαρμακευτικά οι παραπάνω στόχοι, υπάρχουν νέες τεχνικές,  που έχουν δώσει πολύ ελπιδοφόρα αποτελέσματα. Οι τεχνικές αυτές είναι η διαδερμική εφαρμογή συσκευών που ερεθίζοντας τον καρωτιδικό κόλπο  μειώνουν την ΑΠ και η κατάλυση του συμπαθητικού πλέγματος των νεφρικών αρτηριών με χαμηλής έντασης ηλεκτρική ενέργεια.

Εικόνα 2: Πιθανοί συνδυασμοί αντιυπερτασικών φαρμάκων.

               

Στο παραπάνω σχήμα, οι πράσινες συνεχείς γραμμές εκφράζουν  τον  επιθυμητό συνδυασμό των αντιυπερτασικών φαρμάκων ενώ η κόκκινη συνεχής γραμμή, περιγράφει έναν συνδυασμό που πρέπει να αποφεύγεται.

ΕΠΙΤΥΓΧΑΝΟΝΤΑΙ ΤΕΛΙΚΑ  ΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ;

Αν και υπάρχουν πολλά και ασφαλή φάρμακα  και  μολονότι είναι γνωστό  ότι η Αρτηριακή Υπέρταση σχετίζεται με αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα , οι  μελέτες δείχνουν ότι  ο στόχος της Σ.Α.Π< 140 mmHg, επιτυγχάνεται σπάνια. Τα κυριότερα αίτια του χαμηλού ποσοστού ελέγχου της ΑΠ  είναι  η κακή συμμόρφωση των ασθενών και οι ελλείψεις των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης, κυρίως όσον αφορά στην προσέγγισή τους στις χρόνιες παθήσεις. Σχετικά με τη συμμόρφωση των ασθενών στη θεραπεία  μελέτες δείχνουν, ότι  μόνο το 15 % των ασθενών συμμορφώνεται πλήρως στην αγωγή, ένα 35% παρουσιάζει πλημμελή συμμόρφωση, ενώ ένα ποσοστό 50% των ασθενών  διακόπτει τη θεραπεία στον πρώτο χρόνο. Στους παράγοντες της πτωχής συμμόρφωσης των ασθενών στη θεραπεία συγκαταλέγονται η μακρά διάρκεια της θεραπείας, η ασυμπτωματική φύση της πάθησης, τα περίπλοκα φαρμακευτικά σχήματα, η μη κατανόηση της σπουδαιότητας της θεραπείας και το οικονομικό κόστος των φαρμάκων. Απαιτούνται  επομένως, άμεσες παρεμβάσεις  για την βελτίωση της συμμόρφωσης των  ασθενών  στη θεραπεία.

Συμπερασματικά λοιπόν, είναι άμεση ανάγκη να υπάρξει ευρεία και συστηματική ενημέρωση των ασθενών για τους κινδύνους της υπέρτασης .Ακόμα και η μέτρια αύξηση της αρτηριακής πίεσης, σχετίζεται με διπλασιασμό του καρδιαγγειακού κινδύνου και με  μείωση του προσδόκιμου επιβίωσης. Οι διάφορες υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές, η λήψη κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγήςκαι η εφαρμογή νέων τεχνικών μεθόδων επιβάλλονται άμεσα, με σκοπό την αντιμετώπιση αυτής της σύγχρονης πανδημίας. 

Πηγές:
2013 ESH/ESC. Guidelines for the management of arterial hypertension.  Journal of Hypertension
2013, 31:1281–1357

2013  ESH/ESC.
Κατευθυντήριες Οδηγίες για την διαχείρηση της Αρτηριακής Υπέρτασης.Επίσημη μετάφραση της Ελληνικής Εταιρείας Υπέρτασης.